Rupture du ligament croisé antérieur : Quelle rééducation en kinésithérapie ?

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est connue pour mettre les footballeurs sur la touche durant plusieurs mois. C’est aussi la blessure traumatique du genou la plus fréquente (près de 15 000 cas par an en France). De quoi s’agit-il ? Comment est-elle prise en charge ? En quoi consiste sa rééducation ? Faisons le point !

Qu’est-ce que le LCA ?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des 4 ligaments du genou. Il existe 2 ligaments latéraux (LLI et LLE) et 2 ligaments centraux appelés croisés car ils se croisent au milieu de l’articulation du genou.

Les ligaments sont des haubans tendus d’un os à l’autre. Ils permettent aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements et assurent ainsi la stabilité de l’articulation. Les ligaments croisés et en surtout le ligament croisé antérieur assurent la plus grande part de la stabilité du genou. En cas d’atteinte des ligaments latéraux, on parlera d’entorse bénigne mais en cas d’atteinte du ligament croisé antérieur on parlera d’entorse grave car, alors, la stabilité du genou est compromise.

La rupture du LCA

Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une rupture du ligament croisé antérieur. Le plus souvent, il s’agit d’une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction en courant, le pied restant bloqué au sol. L’accident de ski lors d’un virage ou d’une chute sans déchausser est également classique. D’autres mécanismes existent en particulier l’hyperextension du genou lors d’un shoot dans le vide par exemple.

Classiquement, la personne qui souffre d’une rupture du ligament croisé antérieur rencontre la triade :

  • Craquement
  • Déboîtement
  • Gonflement immédiat.

Le sportif ressent un craquement ou une sensation de déchirure dans le genou. Le déboîtement est ressenti soit comme une sensation que le genou part sur le côté puis revient en place soit que le genou a tourné. Peu après le traumatisme, le genou se met à gonfler de façon importante. Les patients évoquent une impossibilité de reprendre leur activité suite au traumatisme, des épisodes d’instabilités secondaires, ou des épanchements articulaires à la suite du traumatisme. La marche est également difficile voire impossible.

Toutefois, dans un certain nombre de cas, ces trois signes ne sont pas tous présents ou n’existent simplement pas : par exemple, le genou peut ne pas gonfler. De même, la douleur n’est pas non plus un bon signe d’évaluation de gravité car dans certaines ruptures, elle est minime voire absente. C’est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est nécessaire afin d’établir le diagnostic.

Ce diagnostic repose sur un interrogatoire et un examen clinique s’appuyant sur différents tests : le test du tiroir antérieur, le test de Lachman, le pivot shift test et le test du levier. Des radios ainsi que l’IRM viendront ensuite confirmer (ou infirmer) le diagnostic.

La prise en charge de la rupture du LCA

La rééducation

Immédiatement après la rupture, la prise en charge consiste avant tout à calmer la douleur, à observer des conseils de déclive, à appliquer du froid ainsi qu’à mettre l’articulation en décharge relative avec prescription de béquilles et d’une attelle en fonction de l’impotence fonctionnelle.

C’est ensuite qu’une prise en charge rééducative est proposée. Idéalement, elle survient le plus rapidement possible afin de diminuer les conséquences du traumatisme, se manifestant par une phase inflammatoire aiguë, avec douleurs et épanchement articulaire.

Le rôle de la rééducation est de permettre au genou de retrouver ses capacités fonctionnelles, d’accompagner le patient dans la reprise de ses activités de la vie quotidienne et professionnelle, et de minimiser le risque de lésions secondaires pouvant toucher d’autres structures du genou, comme des lésions méniscales et/ou cartilagineuses.

Lorsque la phase aiguë est terminée et que le genou a retrouvé des fonctions correctes, l’enjeu de la rééducation est de guider le sportif vers la reprise de ses activités sportives. Le kinésithérapeute proposera alors différents exercices avec une progression dans les sollicitations du genou : travail en décharge, puis en charge partielle du poids du corps (par exemple le vélo, le rameur…), puis en charge dans l’axe de la flexion/extension du genou (marche, course à pied, sauts…), et pour finir, des exercices avec des contraintes latérales et rotatoires (course avec changements de direction, pivots, sauts croisés…).

C’est à cette période qu’une décision importante dans la stratégie thérapeutique est prise afin que le patient puisse reprendre son sport, avec le moins de risques de nouvelle blessure.

La chirurgie

En effet, à l’issue de cette première phase de rééducation, si le patient présente des lésions associées, et/ou qu’il pratique un sport de pivot/contact en compétition, un traitement chirurgical est recommandé. Ceci est d’autant plus vrai s’il montre une instabilité articulaire, qu’il ne peut reprendre un sport de pivots/contacts sans reconstruction du LCA et présente des épisodes de « lâchage » du genou. Ce traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur par arthroscopie, à l’aide d’un greffon. Il s’agit d’une intervention fréquente : 44 770 interventions de la sorte ont eu lieu en 2016.

La rééducation avant et après la chirurgie

Une rééducation est proposée en pré-opératoire pour préparer le membre inférieur lésé à la chirurgie. L’objectif est de récupérer les amplitudes articulaires, en particulier l’extension de genou. En effet, s’il existe un déficit d’extension en préopératoire, il y a un risque majeur d’observer à nouveau ce déficit après l’opération, ce qui pourrait entraîner une boiterie et une impossibilité de renforcer le quadriceps dans toute l’amplitude articulaire du genou.

Après l’intervention chirurgicale, une rééducation en kinésithérapie devra être rapidement mise en place, soit le jour même, soit le lendemain. Celle-ci doit à la fois prendre en compte la greffe et sa ligamentisation, mais aussi des conséquences de la chirurgie comme les douleurs, l’épanchement articulaire et la fonte musculaire postopératoire du membre inférieur. En phase aiguë, la rééducation vise à soulager la douleur, limiter l’épanchement articulaire et les troubles circulatoires et éventuellement à gérer l’hématome du site de prélèvement. Le but est d’obtenir le plus rapidement possible une extension complète du genou et une contraction volontaire efficace du quadriceps permettant le verrouillage du genou.

Ensuite, après 4 à 6 semaines, lorsque le genou a récupéré une amplitude articulaire de flexion supérieure à 120°, on peut attaquer une phase de rééducation secondaire ayant pour objectifs de :

  • Restaurer les amplitudes articulaires par rapport au côté controlatéral ;
  • Rester vigilant sur les troubles circulatoires ;
  • Obtenir un contrôle actif du genou afin d’avoir une bonne stabilité ;
  • Renforcer le membre inférieur controlatéral ;
  • Obtenir une parfaite stabilité fonctionnelle.

C’est durant cette phase que le kinésithérapeute propose du renforcement musculaire, avec des exercices plus fonctionnels. L’objectif est de préparer progressivement le patient à des exercices de plus en plus contraignants pour l’articulation du genou, afin de l’amener vers le retour au sport. Des exercices neuromusculaires variés doivent permettre un bon contrôle du genou lors des exercices sur un ou deux pieds. Le travail de pliométrie est réalisé progressivement, et de façon quantifiée pour éviter toute réaction articulaire ou douleurs. Ce travail permettra également de préparer le retour à la course à pied.

Ce n’est qu’ensuite, que progressivement, pourra se faire la reprise de l’activité sportive.