Camille JOSSE est kinésithérapeute auprès de patients hospitalisés en psychiatrie aux Hôpitaux de Sarreguemines. Elle explique en quoi la relation thérapeutique avec les personnes en souffrance psychique est particulière, demandant au kinésithérapeute une posture d’écoute attentive et bienveillante. Dans cet accompagnement, les soins du corps participent pleinement à la reconstruction psychique. Entretien.
Vous êtes kinésithérapeute auprès de patients hospitalisés pour des troubles psychiques. Pourquoi avez-vous choisi d’exercer dans ce domaine ?
Le centre de rééducation du centre hospitalier spécialisé où je travaille actuellement a été mon premier emploi à l’obtention de mon diplôme, il y a 18 ans. Durant ma carrière, j’ai expérimenté également la kinésithérapie en libéral et à domicile, ainsi qu’en secteur général. Notre équipe de kinésithérapeutes intervient aussi dans les services de réanimation, pneumologie, pédiatrie, cardiologie, traumatologie, médecine et soins palliatifs. Toutes ces expériences ont amélioré mes connaissances de ces différents versants de notre profession et ont affiné ma capacité à établir une relation de soin, si fragile et complexe lorsqu’une pathologie psychique s’ajoute à l’équation. J’apprends beaucoup de la résilience de mes patients qui ont, pour beaucoup, des parcours de vie très difficiles.
J’interviens aussi à l’institut de formation en masso-kinésithérapie de Nancy, et je m’investis dans la prévention et l’éducation thérapeutique.
Avez-vous suivi une formation spécifique pour exercer auprès de ces patients ?
J’ai eu la chance de suivre une formation très complète lors de mes études à Bruxelles, et d’avoir une expérience aux États-Unis en quatrième année. À l’école de kinésithérapie, nous avons eu des cours de psychopathologie ainsi que des travaux dirigés sous forme de jeux de rôles, avec des intervenants spécialisés dans ce domaine, qui nous ont sensibilisés aux troubles de santé mentale. J’ai toujours continué à me former, sur le plan technique (par exemple sur le concept Mulligan, que j’avais découvert aux États-Unis, pour lequel j’assistais l’enseignant en traduisant le cours donné en anglais), mais aussi à des approches un peu plus holistiques, comme le Pilates, le Yin yoga et le yoga thérapeutique, qui me permettent d’aborder le rapport au corps d’une manière plus douce. Ces pratiques, en individuel ou en petits groupes, aident les patients à se réapproprier leur corps, en se reconnectant à leur souffle, à leurs sensations, et permettent de calmer les douleurs mais aussi les tensions psychiques.
Je me suis aussi formée à l’accompagnement spécifique de ces patients, notamment grâce à des enseignements proposés en interne, sur la crise suicidaire ou la gestion de la violence, par exemple, ainsi que par la lecture d’ouvrages spécialisés[1].
J’ai ressenti le besoin de me former personnellement en méditation de pleine conscience, via le diplôme universitaire « Médecine, Méditation et Neurosciences »[2] qui est d’une grande richesse pour les soignants, afin qu’ils prennent soin de leur propre santé mentale.
La prise en charge de ces patients est-elle différente ?
Je reçois des patients hospitalisés en psychiatrie, qui me sont adressés par un psychiatre ou un médecin de l’établissement pour toutes sortes de troubles somatiques habituellement rencontrés en kinésithérapie. La prise en charge est « classique » : rééducation après une fracture ou une chute, reprise de la marche, traitement de douleurs, rééducation neurologique après un accident vasculaire cérébral, etc. Cependant, ces patients souffrent, en plus, d’une pathologie psychiatrique qui demande d’être prise en compte dans l’accompagnement et qui peut complexifier la prise en charge, d’autant plus en phase aiguë ou lors d’une rechute. Comme le dit le psychiatre Paul SIVADON, « Notre corps est sensible à tout ce qui modifie son état d’équilibre, et il y réagit sans que nous en soyons conscients ». Leur souffrance psychique les rend particulièrement vulnérables et je dois adapter mon accompagnement en permanence pour créer une relation de confiance avec eux. Cela demande du temps et nécessite une posture d’écoute attentive.
L’alliance thérapeutique est quelquefois difficile à mettre en place car elle est rendue complexe par de nombreux facteurs : l’instabilité psychique des patients, l’apparition de phénomènes de transfert ou contre-transfert[3], ou encore la survenue d’événements de vie déstabilisants ou traumatisants. De plus, une même maladie psychique se manifeste différemment selon les personnes en fonction des facteurs déclenchants, de l’histoire de vie, de la réponse aux traitements, etc. C’est pourquoi nos prises en charge sont les plus individualisées possible.
Lorsque leur maladie psychiatrique est stabilisée, les personnes quittent l’établissement : elles peuvent être suivies en hôpital de jour ou en centre médico-psychologique. Leurs soins de kinésithérapie sont alors pris en charge en libéral ou en centre de rééducation « classique ».
Comment adaptez-vous votre accompagnement ?
L’une des particularités de notre prise en charge est l’importance de prendre connaissance du dossier du patient et d’échanger avec les autres soignants, si besoin, afin de préparer la première séance et d’adapter notre posture. Parfois, la personne que nous recevons a été admise dans le centre à la suite d’une tentative de suicide. Notre façon de nous adresser à elle, notre langage non verbal, notre bienveillance, le respect du silence parfois, sont essentiels pour créer un espace de sécurité dans lequel elle se sentira en confiance.
Je me souviens d’un patient, veuf et isolé, qui souffrait d’une dépression sévère et qui avait fait une tentative de suicide. À la lecture de son dossier, j’appréhendais un peu notre première rencontre. Je l’ai pris en charge tout de suite après son séjour en réanimation, alors qu’il était encore en grande détresse. Au fur et à mesure des séances de rééducation, et après un traitement antidépresseur efficace, il a fait preuve d’une résilience incroyable, parvenant à évoquer son geste, qu’il regrettait, reprenant goût à la vie et créant des liens avec d’autres patients. J’ai trouvé cela très gratifiant et je cite souvent cet exemple à mes étudiants, car il montre à quel point nous sommes partie prenante dans la reconstruction physique et psychique de la personne.
Nous devons aussi faire preuve d’une grande adaptabilité pendant la séance, ou d’une séance à une autre, en fonction de ce que nous observons, du ressenti du patient, de son état de santé du moment, des conséquences de la maladie et des éventuels effets secondaires des traitements. Par exemple, les neuroleptiques peuvent induire un ralentissement du comportement psychomoteur, une hypertonie ou hypotonie musculaire, des troubles sensitifs, des problèmes digestifs, et parfois même provoquer un syndrome extra-pyramidal (syndrome parkinsonien). Tous ces effets secondaires impactent l’autonomie des patients et peuvent augmenter les risques de chute par exemple.
Comment mettre en place une relation thérapeutique de qualité avec un patient en souffrance psychique ?
Cela demande beaucoup d’écoute et de délicatesse. Avant toute chose, il est particulièrement important de recueillir le consentement de la personne et de lui demander son accord avant tout geste, car le toucher ou la mise à nu d’une partie du corps ne vont pas de soi en cas de souffrance psychique. Nous sommes aussi vigilants au langage non verbal de la personne qui ne saurait pas exprimer explicitement son sentiment de gêne, d’angoisse ou de mal-être face au geste que nous envisageons.
Parmi les patients que je reçois, nombreux sont ceux qui ont subi des violences physiques, psychiques et/ou sexuelles ; certains souffrent de troubles délirants ou de schizophrénie qui morcellent leur corps et perturbent leurs sens. D’autres encore peuvent faire preuve d’agressivité à un moment de l’accompagnement. Tout cela doit être accueilli : nous devons nous mettre à l’écoute du patient et, selon son état du moment, savoir revoir nos objectifs pour ne pas le mettre en échec, ou bien reporter la séance quand il n’est pas en capacité de recevoir des soins car la maladie est trop envahissante. Nous devons accepter que la progression se fera au rythme du patient.
Quelquefois aussi, un passage de relais à un collègue est utile, notamment quand la relation thérapeutique ne se met pas en place de manière satisfaisante, ou quand la pathologie ou la situation de la personne fait écho à des souvenirs personnels douloureux chez le soignant.
Quel est le rôle des kinésithérapeutes dans votre établissement ?
La prise en charge en kinésithérapie, même si elle est basée sur le soin du corps, participe pleinement au rétablissement et à la reconstruction du patient en souffrance psychique. Nous l’accompagnons sur son chemin de guérison par nos soins, par notre relation privilégiée avec lui et l’espace de parole sécurisé que nous lui proposons. Quelquefois, il « met des mots sur ses maux », établissant des liens entre sa pathologie et son histoire de vie, nous confiant ses difficultés ou ses espoirs. Nous prenons alors le temps de l’écouter et d’accueillir sa parole. Il est important de prendre en compte le patient dans sa globalité, avec toutes les composantes de sa sphère biopsychosociale.
Nous avons un rôle à la fois curatif et préventif. Par nos soins, nous les aidons à découvrir ou redécouvrir leur corps et ses limites et à se remettre en mouvement, mais aussi à renforcer leur estime de soi altérée par la maladie ou les traitements, à retrouver un rythme, à sortir de la chambre ou du service. Les patients en souffrance psychique sont très souvent en situation d’isolement social. Sur notre plateau technique, ils peuvent rencontrer d’autres personnes et parfois, travailler des exercices à plusieurs.
Nous avons aussi un rôle primordial d’observation et de surveillance des signes de mal-être comme les automutilations.
Travaillez-vous en lien avec les autres professionnels qui interviennent auprès des patients ?
En santé mentale, la prise en charge est nécessairement pluridisciplinaire.
Nous sommes en lien direct avec les ergothérapeutes et les éducateurs en activités physiques adaptées (APA). Nous ne pouvons pas participer aux réunions de transmissions de chaque service car il y en a plus d’une vingtaine (le CHS accueille plus de 600 patients), mais nous avons régulièrement des réunions de staff avec les équipes de l’établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad et Unité de soins de longue durée – USLD), de la Maison d’accueil spécialisé (MAS) pour les personnes polyhandicapées adultes, ou à l’hôpital de jour pédiatrique où je m’occupe notamment de deux enfants porteurs de troubles de la sphère autistique. Nous échangeons quotidiennement avec les soignants qui accompagnent les patients que nous suivons, pour nous tenir informés mutuellement des signes de progrès ou des difficultés rencontrées, et partager sur les points de vigilance pour la suite du suivi. Certaines infirmières sont formées en sophrologie et en hypnose, ce qui est une vraie plus-value dans la prise en charge.
Nous pouvons également solliciter les médecins référents (psychiatres ou somaticiens) en cas de besoin, pour des avis ou examens complémentaires.
Je demande régulièrement son avis à notre diététicienne, car lors de dépressions sévères, les patients sont souvent dénutris, ou ont pris beaucoup de poids en lien avec les traitements.
Quel lien faites-vous avec « la santé mentale, grande cause nationale » ?
Je pense que nous devons travailler à améliorer la prise en charge des patients en santé mentale, changer nos représentations afin de mieux soigner, sans porter de jugement. La stigmatisation engendre parfois une souffrance plus importante encore que celle liée à la maladie. La libération de la parole en santé mentale n’en est qu’à ses débuts.
Nous devons aussi développer l’accompagnement pluridisciplinaire, car les troubles psychiques altèrent la qualité de vie de la personne dans tous ses aspects.
Par ailleurs, il est essentiel de prendre soin de la santé mentale des soignants, qu’ils soient kinésithérapeutes, médecins, infirmiers, aides-soignants ou autres. En tant que soignant, nous fournissons à la personne un cadre protecteur et des repères, alors même qu’elle se trouve dans une période de vulnérabilité. Nous devons toutefois prendre conscience des phénomènes de transfert et contre-transfert2 pour nous prémunir, et rester dans notre rôle de thérapeute bienveillant et impliqué sans trop nous investir émotionnellement, au risque de ressentir nous-mêmes une détresse empathique qui mène généralement au burn-out. Cette limite, parfois fluctuante, peut être difficile à trouver quand on est exposé quotidiennement à la souffrance des patients et à leurs histoires de vie si difficiles. Les mots de Cynthia MARION, infirmière, illustrent bien les enjeux affectifs inconscients de la relation soignant-soigné : « Le patient, cet autre qui pourrait être mon ami, cet autre qui me ressemble, cet autre qui pourrait être moi finalement, il n’y a qu’une blouse qui nous sépare… ».
C’est pourquoi il est indispensable de disposer d’outils de prévention du burn-out des soignants. Auprès des étudiants en kinésithérapie, j’insiste sur la nécessité de parler de leurs éventuelles difficultés en stage, et de demander de l’aide quand ils en ressentent le besoin. Je me rends compte à quel point certains de mes stagiaires sont en souffrance, sans avoir d’espace pour le verbaliser. Se préserver et prendre soin de soi est nécessaire pour prendre soin des autres, ce que nous oublions trop fréquemment. De nombreux outils[4] ainsi que l’accès à des formations dédiées peuvent nous y aider, mais ce n’est pas suffisant. Un véritable soutien psychologique des soignants mériterait d’être développé, notamment via des groupes de parole, ou l’accès à des séances de psychothérapie lors d’événements difficiles, car certaines prises en charge peuvent nous marquer à vie.
Quel est selon vous le rôle du kinésithérapeute dans le système de santé, et dans la société en général ?
En tant que kinésithérapeute, nous « lisons » le corps, qui « parle » parfois plus que les mots. Il me semble que nous avons un rôle primordial notamment en termes de prévention, qu’elle soit primaire, secondaire ou tertiaire. L’éducation thérapeutique du patient est également un pilier de notre accompagnement, permettant d’impliquer les personnes dans leur prise en charge et de les rendre actrices de leur santé.
[1] Ces deux ouvrages sont des outils précieux dans ma pratique :
– Van der Kolk BA. Le Corps n’oublie rien : Le cerveau, l’esprit et le corps dans la guérison du traumatisme. Pocket ; 2021.
– Kabat-Zinn J. Au cœur de la tourmente, la pleine conscience. J’ai lu ; 2012.
[2] Diplôme universitaire Médecine, Méditation et Neurosciences.https://pleineconscience-mindfulness.fr/diplome-universitaire-medecine-meditation-neurosciences/, https://sfc.unistra.fr/formations/sante-psychiatrie_-_psychiatrie-adultes_-_diplome-duniversite-de-medecine-meditation-et-neurosciences_-_5481/
[3] Le transfert et le contre-transfert font partie intégrante de la relation de soin et en illustrent la complexité.
Le transfert est un mécanisme inconscient par lequel le patient réactualise ses conflits infantiles en projetant sur le thérapeute l’image de ses parents et les sentiments qu’il éprouve à leur égard : affection en cas de dépendance confiante, hostilité en cas de dépendance méfiante.
Le contre-transfert est une réaction affective inconsciente du soignant en réponse au transfert du patient. Le soignant peut ainsi ressentir de l’attraction ou de la répulsion, un sentiment d’impuissance, de l’irritation face à certains propos du patient, etc. Reconnaître, analyser et accepter le contre-transfert permet d’adopter une position juste dans la relation de soin.
[4] Santé publique France. La mindfulness ou pleine conscience. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_mindfulness_pleine_conscience.pdf
